Color Health

醫療保健服務同意書

簡介

本同意書 (以下稱為「同意書」) 說明您身為 Color 服務的使用者 (以下稱為「您」或「您的」)，將如何評估檢測、開立處方、治療藥物的建議及/或施用、諮詢、當面或透過電話或影像遠距醫療服務進行的醫療諮詢，以及由 Color Health, Inc.、子公司及合作夥伴 (以下稱為「Color」、「本公司」我們或「我們的」) 提供的其他服務 (統稱為「醫療保健服務」) 的具體風險、效益和限制，以及您如何同意所選的醫療保健服務。

Color 的職責

Color 可能將您連結至 Color Medical 醫師及/或獨立醫師、實驗室、藥局及其他專業人員，其可能各自適用不同服務條款及其他政策。本公司不控制或干涉醫師執行醫療業務，醫師應自行針對為您提供的醫療照護及治療負責。

自願參與

您使用 Color 的醫療保健服務完全出於自願性質。依據您對個體檢測、治療或其他服務的風險、效益及限制的評估結果，並向醫療人員諮詢後，您可選擇是否使用我們的醫療保健服務。

使用 Color 醫療保健服務的程序

您有機會選擇特定的檢測、治療或其他服務，包括但不限於傳染病的檢測或治療、基因和其他檢測，及/或針對異常實驗室檢驗結果向醫療人員諮詢。

您將有機會瞭解各項醫療保健服務的風險、效益和限制摘要。如果您有任何疑問或疑慮，歡迎與您選擇的醫療人員討論。

選擇醫療保健服務即表示，您有充足的機會評估醫療保健服務的風險、效益和限制，且有機會針對這些事項與醫療人員進行討論，並同意 Color 提供您所選的醫療保健服務。在某些情況下，您可能需要提供額外的同意文件 (例如經由書面或電子方式)，才能使用特定醫療保健服務。

遠距醫療服務的使用

Color 可提供遠距醫療服務，並將使用者與第三方醫療人員連接，以便人員能夠遠距評估個人醫療資訊，提供照護服務。「遠距醫療服務」可能包括遠距診斷和開立處方、安排約診、健康資訊分享及非臨床服務，例如患者衛教。您提供的資訊可能用於診斷、治療、追蹤及/或患者衛教。您和遠距醫療人員可透過以下任一組合分享健康資訊：健康記錄和檢測結果；影像和非同步通訊；即時雙向影音；互動式音訊儲存和轉送；以及來自醫療裝置和影音檔案的輸出資料。

保護醫療保健資訊之隱私及保密的法律也適用於遠距醫療。Color 透過多種方式使用及揭露受保護的健康資訊，這些方式與您的治療、照護費用和我們的醫療保健運作有關，詳情請參見 Color 的《HIPAA 隱私政策通知》。

使用遠距醫療服務有好處也有風險。潛在效益包括讓接受醫療照護及治療變得更容易、便利、有效率。遠距醫療服務也能讓您在更方便的時間尋求照護。可能的風險包括但不限於：

遠距醫療人員獲得的資訊可能不足以讓其做出適當的醫療決定，包括診斷或治療。
在某些情況下，遠距醫療人員無法親自進行檢查，可能導致其無法提供診斷或治療，或確定緊急醫療照護或治療的必要性。
訊號中斷或網路基礎設施問題等技術問題，可能造成播送和接收的問題 (例如影像或聲音品質不佳、連線中斷、音訊干擾)，進而妨礙您與醫療人員之間的有效互動，並可能導致資訊遺失。

如同任何網路通訊，遠距醫療具有安全漏洞的風險。使用的電子系統將包含網路及軟體安全協議，以保護患者資料的機密性，並將納入保護資料及確保其完整性的措施。

除了遠距醫療人員以外的人員也可能在場，或是能夠取得我在遠距醫療對話時提供的資訊，以協助遠距醫療服務及技術的操作、交付或維修。這些人員皆會遵守適用的隱私及安全政策。

本人聲明：

我擁有同意接受醫療保健服務的法定權限。
我瞭解並同意，Color 提供的醫療保健服務可能不適用於患有特定疾病或症狀的特定族群。我在接受醫療保健服務之前，已獲得機會諮詢醫療人員。
我瞭解並同意，我將獲得並評估所選醫療保健服務的資訊，包括效益、風險、可能的問題或併發症，以及針對自身醫療照護的替代選擇。
我瞭解，在決定是否接受醫療保健服務之前，我有權諮詢醫療人員；如果我確定不接受可能的風險或認為不合適，我也有權拒絕任何醫療保健服務。
我瞭解並同意，我透過 Color 聯絡的醫療人員將無法取得我的完整病歷；我在接受醫療保健服務或遠距醫療就診時提供的健康資訊，可能是醫療人員對我評估及治療過程中使用的唯一健康資訊來源。
我瞭解、同意並明確同意 Color 取得、使用、儲存我的資訊 (包括我的影像)，並將其傳送給必要的第三方，以便提供遠距醫療服務。我同意將我的病歷提供給主要照護人員或其他經我確認過的醫療人員。我也瞭解，我將有權依據適用法律，取得針對患者權限提供之醫療保健服務或遠距醫療諮詢產生的所有醫療資訊。
我瞭解並同意，醫療人員的身分資訊及資格證書將在我取得醫療保健服務或遠距醫療之前或期間提供。若發生技術故障，臨床醫師會提供後續步驟或後續資訊。
我瞭解並同意，簽署醫療保健服務同意書即表示我同意 Color 提供該醫療保健服務。
我瞭解，我有權隨時拒絕或撤回對任何醫療保健服務及 Color 使用遠距醫療服務之同意。我瞭解，撤回對醫療保健服務或使用遠距醫療服務之同意不會影響未來取得任何服務或原有的照護福利，但會影響我持續接受特定醫療保健服務的能力，除非我重新同意使用該醫療保健服務。
我瞭解並同意，Color 的醫療保健服務及遠距醫療服務不適用於緊急照護或緊急醫療狀況。如果發生緊急醫療情況或不良治療反應，我瞭解應該直接撥打 119。
我瞭解上述遠距醫療服務的風險、效益和限制。
我確認我已收到且有機會閱讀 Color 的《服務條款》、《隱私政策》和《HIPAA 隱私政策通知》。
我瞭解，電子簽名與手寫簽名具有同等效力。

各州特定的遠距醫療服務同意書：

以下資訊適用於從下列各州取得遠距醫療服務的患者。

紐約州： 我瞭解我可以詢問遠距醫療人員如何驗證其專業執照。

德州：
- 投訴聲明 — 如需投訴醫師及德州醫學會其他領有執照者及註冊人員，包括醫師助理、針灸師及外科助理，可向以下地址申請調查：Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O.Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018。撥打以下電話號碼可獲取投訴協助：1-800-201-9353。如需瞭解更多資訊，請造訪我們的網站：www.tmb.state.tx.us。
- AVISO SOBRE LAS QUEJAS – Las quejas sobre médicos, así como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugía, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.

猶他州： 關於遠距醫療網站所有者-營運商、位置和聯絡方式，詳細資訊請聯絡 support@color.com。

麻薩諸塞州：
- 若要對護理師、藥師或藥局提出投訴，請造訪此網頁：向衛生專業執照局提出投訴
- 若要對醫師提出投訴，您可以：
  1. 在醫學線上投訴系統註冊委員會以電子方式提出投訴。
  2. 請下載醫學註冊委員會投訴表，填寫後郵寄至：Consumer Protection Coordinator, Board of Registration in Medicine, 178 Albion Street, Suite 330, Wakefield, MA 01880。
  3. 請下載醫學註冊委員會投訴表，填寫後傳真至 (781) 876-8381。

確認書

您 (a) 證明您是患者本人，或者您是患者的授權代表或法定監護人，代表患者提供同意書；(b) 確認並接受上述風險並接受醫療保健服務 (包括遠距醫療服務) 的相關條款；(c) 依據本文所述條款提供知情同意書，以便接受醫療保健服務。