تصريح للإفصاح عن المعلومات الصحية

الخلفية

تقدم شركة Color Genomics، Inc. (“Color”) اختبار الكشف عن الإصابة بمرض Covid-19 والخدمات ذات الصلة (“خدمات Covid-19”) بناءً على طلب المؤسسة التي تدفع مقابل خدمات Covid-19 أو تجعلها متاحة لك (على سبيل المثال، صاحب العمل أو المدرسة أو الكيان الذي تؤدي أو ستؤدي خدمات له أو ستدخل مرافقه) (“راعي برنامج C19”) للمساعدة في توجيه قرار راعي برنامج C19 بشأن سلامة قبول الأفراد في مرافقهم/خلال جائحة Covid-19 (“الاستخدام المصرح به”). فيما يتعلق بخدمات Covid-19، ستشارك بعض المعلومات الشخصية والصحية (“المعلومات الصحية المحمية” أو “PHI”) مع Color. لأغراض هذا التصريح، تتضمن معلومات PHI الخاصة بك أيضًا المعلومات التي تقوم Color بإنشائها عنك أثناء أداء خدمات Covid-19، بما في ذلك نتائج اختبار Covid-19.

الغرض من هذه التصريح

لتسهيل خدمات Covid-19 وتنفيذها، وكما هو مطلوب أو مسموح به بموجب القانون أو القاعدة أو النظام المعمول به، من خلال التوقيع على نموذج التصريح هذا، فإنك تصرّح لشركة Color بمشاركة PHI مع راعي برنامج C19 فيما يتعلق بالاستخدام المصرح به، في كل مرة يتم فيها تنفيذ خدمات Covid-19.

انتهاء صلاحية التصريح

ستنتهي صلاحية هذا التصريح بعد خمس (5) سنوات من تاريخ تصريحك.

حقوقك:

من خلال توقيع نموذج التصريح هذا، فإنك تفهم وتقر بما يلي:

• أدرك أنني لست مطالبًا بالتوقيع على نموذج التصريح هذا، لكن رفضي سيجعلني غير مؤهل لتلقي خدمات Covid-19 من خلال برنامج راعي برنامج C19.
• يمكنني إلغاء تصريحي في أي وقت، ولكن للقيام بذلك، يجب أن أطلب الإلغاء الخاص بي من خلال إرسال بريد إلكتروني إلى support@color.com. يسري الإلغاء الخاص بي عند استلامه من جانب Color، باستثناء الحد الذي تتخذ فيه Color إجراءً بالاعتماد على هذا التصريح قبل الإلغاء من جانبي.
• لقد تلقيت نسخة من هذا التصريح أو لدي الحق في الحصول على نسخة منه أو فحص المعلومات الواردة فيه عن طريق التواصل مع support@color.com.
• أفهم أن Color تتلقى مدفوعات من راعي برنامج C19 أو من ينتسب إليه فيما يتعلق بخدمات Covid-19.
• أفهم أن هذا التصريح يجب أن يسري على كل حالة تؤدي فيها Color خدمات Covid-19 لي، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مشاركة PHI الخاصة بي مع راعي برنامج C19 في كل مرة أجري فيها اختبار Covid-19 إذا كررت الاختبار من خلال برنامج راعي برنامج C19.
• أفهم أن المعلومات التي تم الإفصاح عنها بموجب هذا التصريح قد لا تكون محمية بعد الآن بموجب قوانين السرية الطبية الفيدرالية أو الحكومية إذا كان متلقي PHI لا يخضع لهذه القوانين وقد يعيد المتلقي الإفصاح عنها.

Last updated: April 1, 2021

تتم كتابة هذا المستند وتنفيذه باللغة الإنجليزية. في حالة وجود أي تعارض في الترجمة بين الإصدار باللغة الإنجليزية وأي ترجمة، يؤخذ بالنص الإنجليزي.