健康資訊揭露授權書

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背景

根據出資機構或其他向您提供 Covid-19 檢測之機構（如您服務或即將服務或即將進入的僱主、學校或實體，以下簡稱「C19 計劃贊助者」）的要求，Color Genomics, Inc.（以下簡稱「Color」）將為您提供 Covid-19 檢測與相關服務（以下簡稱「Covid-19 服務」），以幫助 C19 計劃贊助者確定在 Covid-19 疫情期間，其設施/機構接納個人的安全性（「授權用途」）。就 Covid-19 服務而言，您將需告知 Color 某些個人和健康資訊（「受保護健康資訊」，以下簡稱「PHI」）。就本授權而言，您的 PHI 還包括 Color 在為您提供 Covid-19 服務時所產生的資訊，包括您的 Covid-19 檢測結果。

授權目的

為了促進和執行 Covid-19 服務，根據適用法律、規則或法令的要求或允許，簽署本授權書即表示您授權 Color 在每次提供 Covid-19 服務時，出於授權用途之目的向 C19 計劃贊助者揭露您的 PHI。

授權期限

本授權書將自授權之日起五 (5) 年後失效。

您的權利：

簽署本授權書，即代表您瞭解並確認以下聲明：

• 我瞭解，我不一定要簽署本授權書，拒絕簽署表示我失去透過 C19 計劃贊助者的計劃接受 Covid-19 服務之資格。
• 我可以隨時撤銷我的授權，如要撤銷，我必須傳送電子郵件至 support@color.com 請求撤銷。撤銷授權於 Color 收到申請後生效，Color 在我提出撤銷前根據本授權已採取的行動不在此列。
• 我已收到或有權收到本授權書的副本，或有權聯絡 support@color.com 查閱其中的資訊。
• 我瞭解 Color 得就 Covid-19 服務向 C19 計劃贊助者或其關係企業收取費用。
• 我瞭解，Color 每次為我提供 Covid-19 服務均適用本授權，包括但不限於：如果我透過 C19 計劃贊助者的計劃接受複檢，在我每
• 接受 Covid-19 檢測時，向 C19 計劃贊助者揭露我的 PHI。
• 我瞭解，如果我的 PHI 接收者不受聯邦或州醫療保密法的約束，則根據本授權所揭露的資訊可能不再受該等法律的保護，並可能被接收者再次揭露。

最後更新時間：2020 年 8 月 20 日

本文件以英文書寫和執行。如英文文本與任何譯文存在任何解釋上的衝突，應以英文文本為準。