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Autorización para la divulgación de información médica

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Antecedentes

Color Health, Inc. (“Color”) proporciona pruebas de COVID-19 y servicios relacionados (los “Servicios de COVID-19”) a solicitud de la institución que paga o pone a su disposición los Servicios de COVID-19 (por ejemplo, el empleador, la escuela o la entidad para la cual realiza o prestará servicios, o ingresará a sus instalaciones) (el “Patrocinador del Programa C19”) para ayudar a guiar la determinación del Patrocinador del Programa C19 sobre la seguridad de admitir personas en sus instalaciones/instalaciones durante la pandemia de COVID-19 (el “Uso autorizado”). En relación con los Servicios de COVID-19, compartirá cierta información personal y de salud (“Información de salud protegida” o “PHI”) con Color. A fines de esta autorización, su PHI también incluye la información que Color genera sobre usted al realizar los Servicios de COVID-19, incluidos los resultados de su prueba de COVID-19.

Objetivo de esta autorización

Para facilitar y ejecutar los Servicios de COVID-19, y según lo requiera o permita la ley, regla u orden aplicable, al firmar este formulario de autorización, usted autoriza a Color a compartir su PHI con el Patrocinador del Programa C19 en relación con el Uso Autorizado, cada hora en que se realizan los servicios de COVID-19.

Expiración de la autorización

Esta autorización expirará después de cinco (5) años a partir de la fecha de su autorización.

Sus derechos:

Al firmar este formulario de autorización, comprende y reconoce lo siguiente:

  • Comprendo que no estoy obligado a firmar este formulario de autorización, pero que mi negativa me hará inelegible para recibir los Servicios de COVID-19 a través del programa del Patrocinador del Programa C19.
  • Puedo revocar mi autorización en cualquier momento, pero para hacerlo debo solicitar mi revocación mediante un correo electrónico a support@color.com. Mi revocación entrará en vigor una vez que Color la reciba, salvo cuando Color haya tomado medidas sobre en esta autorización antes de mi revocación.
  • He recibido una copia, o tengo derecho a recibir una copia, de esta autorización o a inspeccionar la información contenida en ella poniéndome en contacto con support@color.com.
  • Entiendo que Color está recibiendo un pago del Patrocinador del Programa C19 o de su afiliado en relación con los Servicios de COVID-19.
  • Entiendo que esta autorización se aplicará para cada caso en el que Color realice los Servicios de COVID-19 para mí, lo que incluye, entre otros, compartir mi PHI con el Patrocinador del Programa C19 cada vez que me hago una prueba de COVID-19 si repito la prueba a través del programa del Patrocinador del Programa C19.
  • Entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización podría no estar protegida por las leyes federales o estatales de confidencialidad médica si el destinatario de mi PHI no está sujeto a dichas leyes, por lo que el destinatario puede volver a divulgarla.

Last updated: August 20, 202

Este documento está escrito y ejecutado en idioma inglés. En caso de conflicto de interpretación entre la versión en inglés y cualquier traducción, prevalecerá la versión en inglés.